Vélo d'attelage en itinérance

Formulaire de laissez-passer

Veuillez remplir entièrement ce formulaire et le fusionner avec la configuration du produit Roam, qui peut être téléchargée au format PDF.Ce formulaire est destiné uniquement aux revendeurs Roam. Si un montage avec un conseiller Roam a eu lieu, il n'est pas nécessaire de le remplir.

Feuille de route :

Remplissez le formulaire d'adaptation le plus complètement possible.

Après l'avoir complété, cliquez sur envoyer. Le formulaire est automatiquement envoyé à notre boîte aux lettres électronique et une copie est envoyée à l'adresse e-mail complétée.

A l'aide du configurateur qui se trouve sur chaque page produit, composez un Roam en détail.

Lorsque la configuration est terminée, cliquez sur "nom et adresse". Après avoir rempli le formulaire, cliquez sur "envoyer".Le formulaire est automatiquement envoyé à l'adresse e-mail indiquée. Veuillez le transmettre à info@roam.nl

Vous n'avez besoin que d'un aperçu de la configuration ? Cliquez alors sur "imprimer" et sélectionnez le téléchargement souhaité.

Dès que nous aurons reçu les deux formulaires, nous pourrons établir une offre.

Télécharger le formulaire d'inscription

Date :
Concessionnaire + succursale (lieu) :

Adresse électronique :
Numéro de téléphone du consultant/vendeur :

Numéro de téléphone du client/de la partie intéressée :
Chaise roulante de marque :
Type/modèle de fauteuil roulant :
Type de châssis de fauteuil roulant :
Type de support de jambe :
Sélectionner le vélo :
sélectionner l'adaptateur (tube central) :
Redistribution par le déposant applicable :
Photo de l'intervenant en fauteuil roulant (sans qu'il apparaisse de manière reconnaissable sur la photo) :
Une taille :
Taille B :
C Taille :
Taille M :
Taille V :
Méthode de mesure
Numéro de référence du concessionnaire :
Numéro de devis/commande Roam (si connu) :
Notes :

Envoyer

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