Bent u al dealer?
Zoeken
Winkelmandje
Roam aankoppelfiets

Pasformulier

Dit pasformulier graag compleet invullen voorafgaand aan de aanvraag van een offerte of order, hierin kan ook aangegeven worden als het om het herverstrekken van een depotmiddel gaat. Mocht er belangrijke informatie ontbreken dan zullen wij contact opnemen. Dit formulier is uitsluitend bedoeld voor Roam Dealers. Als er een passing met een Roam adviseur heeft plaatsgevonden, is het invullen hiervan niet nodig.

Stappenplan:

  • Vul het pasformulier zo volledig mogelijk in

Klik na het invullen op verstuur. Het formulier wordt automatisch verzonden naar onze info-mailbox en een kopie wordt verzonden naar het ingevulde mailadres.

  • Stel, met de configurator op elke productpagina, een fiets in detail samen

Als de configuratie voltooid is, klik op "naam en adres gegevens". Klik na het invullen op versturen. Het formulier wordt automatisch verzonden naar het ingevulde mailadres. Stuur deze door naar info@roam.nl  

Alleen een configuratie overzicht nodig? Klik dan op afdrukken en selecteer de gewenste download.

  • Als beide formulieren door ons zijn ontvangen, kunnen wij een offerte samenstellen

Datum:
Dealer + vestiging(locatie):
Naam adviseur/verkoper:
E-mail adres:
Telefoonnummer adviseur/verkoper:
Naam klant/belanghebbende:
Telefoonnummer van klant/belanghebbende:
Merk rolstoel:
Type/model rolstoel:
Type rolstoelframe:
Type beensteunen:
Selecteer fiets:
selecteer adapter (centrale buis):
Depotmiddel herverstrekken van toepassing:
Foto van belanghebbende in rolstoel (zonder herkenbaar in beeld te komen):
A(e) maat:
B(e) maat:
M maat:
V maat:
Ref. nummer dealer:
Offerte/order nummer Roam (indien bekend):
Opmerkingen:
Versturen


* verplicht invulveld